Д-р Петър Николов | Психиатър Варна | Психотерапевт Варна

Схема-фокусираната психотерапия (или накратко “схема терапия”) е своеобразно надграждане на когнитивно-поведенческата терапия. Тя е интегративен модел, който съдържа в себе си както елементи от когнитивно-поведенческите терапии, така и елементи от психоаналитичните и преживелищните терапии, обединени в унифициран модел и терапевтичен подход. Схема терапията е разработена на базата на наблюдението, че някои пациенти с хронични проблеми (например хронични депресивни и тревожни състояния, личностови проблеми и разстройства, дълготрайни житейски проблеми, повтарящи се проблеми в интимните взаимоотношения и други), не успяват да се повлияят достатъчно добре от когнитивно-поведенческа терапия. Оказва се, че при тях са налице специфични, дълбоко залегнали модели на вярвания, мислене и поведение, които са в основата на техните проблеми. Тези модели се наричат “схеми”.

Ще онагледя казаното с пример от клиничната практика: *

Б. е жена на 28 години, която има хронична депресия и проблем с интимните връзки. Депресивните симптоми започнали още в пубертетна възраст и както самата тя казва “Имам депресия откакто се помня”. Няколко пъти е приемала медикаменти с частичен ефект. Преди две години провела когнитивно-поведенческа терапия. Научила се да идентифицира и оспорва депресивните негативни мисли, да се справя с намалената мотивация чрез поведенческо активиране и да отстоява себе си в отношенията с другите. По този начин симптомите на депресия били значително редуцирани. Сега обаче отново се чувства опустошена, вследствие на поредна неуспешна връзка. Това изисква да се обърне по-голямо внимание на дълбоките нагласи на личността - “схемите”, за да може по-дефинитивно да се преодолеят депресивните симптоми и психологичните проблеми.

* При описанието на случая целенасочено съм избегнал представяне на данни, които да са разпознаваеми. Затова евентуални прилики с конкретния случай трябва да се считат за напълно случайни.

Какво представляват схемите?

Схемите се състоят от спомени, телесни усещания, емоции и убеждения. Те са генерализирана концепция за себе си, за света и за взаимоотношенията с другите. Схемите се формират в детството, когато някои от ключовите емоционални потребности не са удовлетворени адекватно. За формирането на схемите играе роля взаимодействието между негативните детски преживявания с родителите и другите значими фигури от детството (братя, сестри, връстници и др.), културалните фактори на средата и вродения темперамент на детето. След като се формират в детството, схемите продължават да се разработват и влияят на мисленето, емоциите и поведението на човек през целия му живот. Един вид те са призмата, през която възприемаме себе си, заобикалящия ни свят и другите.

Бащата на Б. бил доста критичен и взискателен към нея, когато била дете и юноша. В желанието си да я стимулира, той непрекъснато й отправял забележки и критики, и много рядко - похвали. Б. имала по-голяма сестра, с която често била сравнявана в негативен аспект.

Вследствие на взискателността, критицизма, сравняването и липсата на похвали от страна на бащата, малката Б. формирала концепция за себе си, че е “по-долу от другите”, че “не става за нищо” и не заслужава да бъде обичана, понеже е “лоша”.

Малките деца нямат достатъчно зрялост, за да си кажат, че баща им е критичен и изискващ, защото това е неговият начин да ги стимулира и възпитава. Децата са склонни да вярват, че те са виновни за поведението на родителите към тях, а оттам да правят погрешна генерализирана концепция, че са "лоши", "по-нисши", "за нищо не стават" или "не заслужават обичта на другите".

На този етап са идентифицирани осемнадесет специфични схеми, които са групирани в пет области, всяка от които представя важен компонент от детските ключови потребности. При всеки човек са налични една или няколко от тези осемнадесет схеми. Колкото по-интензивни и повече на брой са схемите в даден човек, толкова е по-вероятно той да развие някакъв тип психологичен проблем в зряла възраст.

Схемите са дълбоко вкоренени убеждения, които функционират на границата на съзнанието. Всъщност ние често не осъзнаваме наличието на тези убеждения, а точно те ръководят нашите мисли, емоции и поведения. Всяка схема, която притежаваме, може да се активира от специфична ситуация и ние изведнъж сме наводнени от негативни мисли и емоции, чудейки се откъде идва тази прекомерна реакция.

Една от основните схеми на Б. е "Дефектност". Б. има дълбоко вкоренени негативни вярвания за себе си: "Аз съм по-долу от другите", "Аз съм лоша", "Не ставам за нищо", "Другите ще ме отхвърлят, когато разберат каква съм". Тези вярвания продължават да определят много от моделите й на мислене, поведение и взаимоотношения в зряла възраст.

Б. често се преживява малоценна и проявява склонност да подценява себе си и да се обвинява дори за неща, за които не е отговорна. Мислите за малоценност и преживяването за вина са основни симптоми на депресията. По този начин виждаме как нейните базисни вярвания, свързани със схема "Дефектност", са в пряка връзка с нейните хронични депресивни симптоми.

По същия начин схема "Дефектност" играе основна роля за проблема в интимните взаимоотношения. Във всяка връзка Б. е склонна да обезценява себе си. Тя рядко заявява потребностите си, рядко отстоява правата и позициите си и се стреми да угажда на партньорите си поради страх, че ще бъде отхвърлена. Тя често позволява на партньорите си да я омаловажават, обиждат и критикуват. Още повече, че при досегашните й връзки винаги е избирала мъже, които са били изискващи, критикуващи и емоционално дистанцирани.

Какво представляват стиловете за справяне?

Различните хора се справят със схемите си по различен начин. Ние наричаме тези начини “стилове за справяне”. Те също се формират в детска възраст и представляват нормален опит на детето да се справи със схемите си. За съжаление хората продължават да използват тези стилове за справяне и в зряла възраст, макар че вече нямат нужда от това. Още повече, че тези начини за справяне водят до поведение, което блокира удовлетворяването на потребностите и развитието им. По този начин, схемите и стиловете за справяне, които са се формирали на основата на неудовлетворени детски потребности, парадоксално водят до блокиране на удовлетворяването на тези потребности и в зряла възраст.

Според модела на схема терапията съществуват три основни стилове за справяне, чрез които хората се адаптират към схемите си: капитулиране, избягване и свръхкомпенсация. В литературата често се използва израза “борба, отлитане или замръзване” (на английски “fight, flight or freeze”).

• При капитулирането ние се поддаваме на схемата. Не се опитваме нито да я избегнем, нито да се борим с нея, а действаме по начин, който потвърждава схемата. Ние приемаме, че схемата е вярна и директно чувстваме нейната емоционалната болка.

Основен стил за справяне със схема “Дефектност” при Б. е капитулирането. Тя се държи по-начин, който потвърждава базисната й концепция, че е “по-нисша” и че “за нищо не става” - има ниска самооценка, омаловажава и обезценява себе си, вярва, че никой не я харесва и че в края на краищата всички ще я отхвърлят. Б. е много чувствителна към критика и реагира с интензивна тъга и срам, когато това се случва. Склонна е да интерпретира като отхвърляне дори неутрални изказвания или поведения от страна на другите. Също така Б. проявява тенденция да подценява позитивните си страни и да преувеличава своите недостатъци. Досегашните й връзки са били все с критикуващи и изискващи мъже, което е водело до подсилаване на схемата й “Дефектност”. Приключването на тези връзки е било интерпретирано от нейна страна като потвърждение за това, че “за нищо не става”, което засилвало депресията й и по този начин порочният кръг се затварял.

• Когато използваме избягването като стил за справяне, ние се опитваме да направим нещата така, че схемата никога да не се активира. Ние се държим по начин, сякаш схемата не съществува - избягваме да мислим за схемата или блокираме мисли и представи, които могат да я активират. Избягването може да бъде под различни форми - избягване на ситуации, които могат да активират схемата, прекомерно пиене или вземане на наркотици, преяждане, компулсивно чистене, работохолизъм и др.

Б. споделя, че преди последната си връзка е имало период от време, в който тя целенасочено е избягвала комуникация с мъже и интимни връзки. Така тя се предпазвала от евентуално отхвърляне. Също така избягвала социални събития, особено когато ще присъстват непознати хора. Това са елементи на нейния избягващ стил за справяне със схемата си, макар че той не е основен при нея.

• При свръхкомпенсацията като стил за справяне ние се борим със схемата чрез такива мисли, емоции и поведение, сякаш е вярно обратното на схемата. Стремим се да бъдем обратното на децата, които сме били, когато сме придобили схемата. Например ако сме се чувствали твърде контролирани като деца, като възрастни се стремим ние да контролираме другите. Ако сме се чувствали безполезни като деца, тогава се опитваме да бъдем перфектни като възрастни. На повърхността изглеждаме силни и самоуверени, но в дълбочина усещаме натиска на схемата, която заплашва да се задейства.

Б. почти не използва свръхкомпенсационен стил за справяне. В редки случаи във връзките си тя реагира бурно с негодувание и гняв и става изискваща към партньорите си, когато те проявяват отхвърлящо или обидно отношение към нея.

Какви са основните цели на схема терапията?

• Да се идентифицират и осъзнаят тези схеми и стилове за справяне на пациента, които причиняват неговите житейски затруднения, психологични проблеми или симптоми;

• Да се получи добро разбиране за произхода на схемите - кои фактори в детството са способствали за тяхното формиране и развитие;

• Да бъдат оспорени, модифицирани и променени убежденията, които лежат в основата на схемите и те да бъдат заменени с по-адаптивни и по-реалистични убеждения;

• Да се осъществи постепенна и последователна поведенческа промяна чрез преустановяване на неадаптивните поведения и стилове за справяне и заменянето им с по-адаптивни такива;

• Да подпомогне пациентите да придобият нови умения и опит, чрез които те да удовлетворяват по-адекватно психологичните си потребности в своето ежедневно функциониране и във взаимоотношенията с другите.

Основната терапевтична цел при Б. е подобряване на самооценката й. Тя трябва да осъзнае, че е изградила убежденията си за "дефектност" не на базата на реални недостатъци, а на базата на погрешно интерпретиране на критичността и взискателността на баща й към нея. Б. трябва да осъзнае и да приеме, че нейните вярвания "Аз съм по-долу от другите" и "За нищо не ставам" не са верни, да се научи да оценява своите положителни качества, да изгради вътрешно усещане за стойност и да започне да вярва, че е достойна за обич и уважение.

Б. трябва също така да отработи страха си от отхвърляне, което ще я направи по-спокойна във взаимоотношенията й с другите. Тя трябва да спре да избягва общуването и сближаването с хората и да бъде по-малко чувствителна към критика. Трябва да се научи да приема спокойно валидна критика, без това да променя усещането й за собствена стойност. Също така трябва да се научи да се отстоява по подходящ начин, когато към нея се отправя невалидна критика, без това да активира усещане за "дефектност" в нея.

По отношение на приятелствата и интимните връзки Б. трябва да се научи да прави по-осъзнат избор и да избира приятели и партньори, които са по-скоро подкрепящи, грижовни, обичащи и приемащи, а не такива, които са критични, изискващи и емоционално студени. Тя трябва да се научи да поставя граници на тези, които прекаляват с критиката и да спре да толерира лошо отношение към нея.

За постигането на тези цели схема терапията използва комплекс от когнитивни, поведенчески, интерперсонални и преживелищни (емоционално фокусирани) техники.